主题：《止痛毒丸：药王家族与致命药瘾》
时间：2023年8月15日
地点：活字文化直播间
(资料图)
嘉宾：李清晨 外科医生、科普作家
林 鹤 活字文化“A纪实”译丛主编
截至2021年，美国各地已有约25万人死于嗑药过量。
他们使用的都是由制药公司生产、医生开出处方的止痛药物。在这些合法药物当中，奥施康定曾是销售王者。
《纽约时报》调查记者、普利策国际报道奖获得者巴里·迈耶的《止痛毒丸：药王家族与致命药瘾》一书，首度引发全美公众关注奥施康定滥用问题。
2023年1月，《止痛毒丸》中文版由活字文化推出。
为什么读《止痛毒丸》 “我们能不能避免美国这个悲剧？”
范·泽喜欢研究，看重数据，所以他请了个年轻的医学院学生在李郡高中做了一次问卷调查，询问学生抽烟、喝酒、使用合法及非法药物的情况。调查结果让他无比惊愕：李郡高中有28% 的十一年级学生以及20% 的十二年级学生都说，他们试用过奥施康定。
——《止痛毒丸》P19
林鹤：欢迎大家来到活字文化的直播间，今天请著名的外科医生、科普作家李清晨和我一起聊聊《止痛毒丸》这本书。这是活字文化推出的“A纪实”译丛上架的第二本书，我是译丛主编林鹤。
“A纪实”译丛的工作内容是翻译引进美国优秀的非虚构也就是纪实文学作品。每一本书都会深入挖掘一个美国故事，让读者看见真实、细致和立体的美国现实生活，了解历史大纲之外普通人鲜活的人生百态，看见世界，然后看见自己。
李清晨：《止痛毒丸》提示我们一个，也许中国读者不太重视却很可怕的现象——有些药物发明出来的初衷很好，可在不经意间又可能造成滥用。它造成的悲剧也许比它拯救的人、比它做的好事还要多。
《止痛毒丸》的社会价值是给我们提供一些警醒。他山之石可以攻玉，我们看美国这个故事，很有一点隔岸观火的意思，因为我们还未出现这种问题。但知识分子对这个社会有他的社会责任，比如出版社引进这本书，是希望我们避免经历这个阶段。
人类容易左右摇摆，常见的情况就是从这个点直接滑到这边，然后再回来，反反复复拉扯，最后停在最佳位置。这是经常出现的状态。我们能不能直接避免美国的这个悲剧，直接从重视疼痛，最后到达一个合理的位置，不出现成瘾的可能？这当然是我们的一个美好的愿景。
林鹤：就《止痛毒丸》这本书里提供的信息，李郡高中有20%的十二年级学生，都试用过“致瘾”止痛药奥施康定，这是一个非常巨大的数字。2月13日中国国家药监局、公安部和国家邮政局三个部门联合发布通知，要强化处方药的管理，提到了复方地芬诺酯片、复方曲马多片、右美沙芬、依托咪酯注射剂，这些都是合法的好药，但是当它们被滥用，就有可能导致青少年成瘾。处方药、精神药品替代毒品的趋势，无论在中国还是美国都已经出现，当然美国的情况更加严重一点。
刚才清晨医生跟我沟通时提到，其实用这些药，很多人不见得是因为疼痛，而是借助这些药物来逃避生活，规避必须要解决的一些人生问题。对成年人而言，当然必须对自己的人生负责。对于青少年，家长的监护是必不可少的，包括了解孩子的社交环境、他在网上搜集的信息，甚至他是否有可能搞到处方药，是否存在不当使用处方药的情况。这也是《止痛毒丸》尤其强调的，希望读者可以特殊关注，因为这关系到我们孩子的未来。
李清晨：《止痛毒丸》里提到一些孩子的事情，下一代身上确实有一些新的情况，跟我们那代人不太一样。孩子们正好处在好动的时期，在所有生活和学习当中一点伤不受、毫发无损，是不太可能的。有些孩子娇气到什么程度，上体育课被篮球砸了一下头，家长就领着来做CT了。
甚至这一代孩子，体育课都很少做一些稍微有难度的活动，比如说单双杠、跳马，这些我们小时候上体育课的时候都上。我也问过做体育老师的朋友，为什么现在的体育课这种操作越来越少？他说比如某个孩子从单杠上掉下来，就会导致学校被家长追责，最后学校为安全起见，一刀切，停掉了所有的“危险”项目。这就导致一方面学生缺乏锻炼，另一方面是，他们很有可能出现美国那些青少年一样的问题——对疼痛、对伤害，过于恐惧。这真的是一个有可能导致止痛药滥用的文化层面的隐患。
怎样看待疼痛和疾病 “痛对于我们的生存非常重要”
罗纳德· 梅尔扎克博士与帕特里克· D. 沃尔博士合著的《疼痛挑战》一书提到，由于C 小姐对痛觉无感，她咬掉了自己的舌头尖。这个年轻姑娘已经得上了严重的关节炎，因为她会很淡定地站成常人觉得受罪的姿势。C 小姐于29 岁时死于严重感染。
——《止痛毒丸》P24
李清晨：痛对于我们生存非常重要。从演化的角度讲，大脑负责感知疼痛的那部分功能区是最古老的一片区域——如果你没有这个区域，很难在险恶的生存环境当中趋利避害。
现代医学成熟以前，我们没有手术的手段解决疼痛。一个人如果出现消化道穿孔，他很痛，接下来发生的就是感染性休克，接着是不可避免的死亡。但也有一些疼痛是有益的，比如骨折。如果在原发状态下骨头没有明显的断端错位，仅仅就是断了，这个时候疼痛会造成你减少活动。因为疼你就不动了，不动的结果是什么？是你断掉的腿有可能一点一点就恢复到原状了。这就是疼痛对我们的一个保护。
论及疼痛的科普，第一，我们应该强调疼痛对我们的保护作用；第二，是医疗问题，就是有一些疼痛是必须借助医疗手段来解决的。
林鹤：为什么我说美国的故事对我们有特别大的教训和警示意义？《止痛毒丸》给了我们一个例证——2007年到2012年这5年间，仅在西弗吉尼亚州就有780万片止痛药到了普通人手里，平均每人433片。身为不太吃止痛药的国度的人民，我们很难想象他们已经到这个程度了。一方面，医生可以做出一些合理合规的给药指南和处理；另一方面，也需要我们每个人对自己提出问题、进行思考——疼痛究竟是什么？它是生理上的疼痛，还是你的情绪心理造成的疼痛？它有可能给人生带来巨大的无法挽回的损伤，还是不足以造成实际伤害，实际上有提醒、保护作用？这都需要我们自己去反思，不能用一片药就试图解决所有的不舒服。
李清晨：有一些能解决的疼痛尽量要解决。有一些疼痛可能是对你的成长进步有帮助的，也许忍过去、熬过去，好过你去找一种捷径。你若通过药物来找捷径，有可能找到一条最近的道，一步就走到人生终点了——所谓名人过量使用某种药物导致意外去世的事故，中国可能少一点，美国近来发生了好多起。
林鹤：清晨医生讲的这个观点，我体会特别深刻。我很年轻的时候就有严重的哮喘，求遍各种中医西医，有一个医生说了一句改变我世界观的话：“你的哮喘是不能根治的，你不要为这个事情太纠结了。人身体的奇迹不在于不生病，而在于所有的人都可以带病生存。”这句话对我当时是醍醐灌顶般的启示。
说到《止痛毒丸》这本书，扩大说是所有人都有可能面临疾病、面临疼痛，但在这个过程当中，我们是不是一定要立竿见影地解决疼痛问题，把我们恢复成所谓的没有任何疾病的健康状态？这可能是一个不现实的追求。
如何跟我们所面临的痛苦、疾病，以及你生活当中无法解决的问题共存，可能是每个人需要在一生当中不断学习和修炼的内容。
李清晨：我曾经在2018年有一个公开的演讲，主题是《你我皆凡人，大家都有病》。我思考疾病的定义，是从世界卫生组织关于健康的定义来的。它给健康的定义是肉体、精神、社会功能上的完美状态。你想这个要求得有多高，甚至包括社会功能也要是完美状态，才叫健康。除这个状态之外，你剩下的都有病，这大家肯定是不承认的。
因此我认为，大家要接受的是：第一，每一个人都不会达到一个理想的完美健康的状态；第二，有一些疾病，或者有一些不适、不舒服，可能真的就是要你终身携带的。只要这种不适、不舒服，没有达到影响你社会功能的程度，我觉得我们就可以忍，把它忽略掉。至少不要让这种不适或者这种疼痛本身，造成疾病之外的心理负担。
关于止痛与致瘾 “人类经常一遍遍掉到同一个坑里”
早在19 世纪中叶，人们就已明显看出用阿片类药物是有代价的。截至1900年，美国吗啡成瘾患者据估计已超过三十万人，其中很多是内战老兵，为治疗战伤——战争后遗症要吃止痛药，不幸成瘾。这种情况太常见，甚至被人戏称为“士兵病”。
——《止痛毒丸》P26
李清晨：鸦片最初也是被人们当作很神奇的药物来使用，它能止痛。可不久大家就发现了它易成瘾的特点，它太危险了，造成了大量的瘾君子。于是人们又发明了吗啡，吗啡之后又是海洛因，人类在寻找止痛药，并希望止痛药是一种灵丹妙药的历史上，经常一遍一遍地掉到同一个坑里，很多时候都导致了止痛药的滥用。
林鹤：就像清晨医生说的，疼痛对于我们生活是既有警示作用，也对我们个人身体和心理都有一些时候起到保护作用。但它也是一件非常痛苦的事，所有的人都不陌生，也都有过各种各样的体验。比如前段时间，很多人在新冠中招后，都经历了或身体上或心理上的疼痛；比如很多女性都有痛经的问题；比如慢性的背痛、关节炎、牙痛，以及运动损伤。
需要做一些补充说明的是，止疼药分成两大类：一类是应对普通疼痛比如肌肉痛等，所常用的布洛芬、扶他林之类叫做非甾体抗炎药，属于药店可购买的非处方药，成瘾可能性相对较低；另一大类，是阿片类药物，是必须在医生指导下服用的处方药，而且在国内是被严格管控的。清晨医生在前面提到的罂粟、吗啡和海洛因就属于阿片类药物。除此之外，杜冷丁、可待因、美沙酮以及美国新近流行的芬太尼都属于阿片类药物之列。更多的药理学方面的知识，如果大家感兴趣，可以到《止痛毒丸》这本书中去找。
《止痛毒丸》讲的故事恰恰是一种阿片类止痛药，原来是用于救死扶伤，缓解痛苦的，结果变成了杀人的毒药。原因是，奥施康定这种药技术上被设计成12小时缓释，所以可以比传统止痛药给出更大剂量的阿片类成分，这个成分叫作羟考酮。美国规定普通的合法止痛药里，一片药只能含5毫克羟考酮，奥施康定每一片药里的羟考酮含量有10毫克、20毫克、40毫克、80毫克，乃至160毫克。当街头吸毒的人和好奇想尝试新药的青少年打破了这一缓释技术，把这个药吸入体内，或是通过溶液注射，羟考酮就立刻变成巨大的毒量，有很多人因此成瘾，还有很多人因此快速死亡。
药祸背后的丑陋与良心 “金钱驱动把解人痛苦的药，变成了杀人机器”
戴维· B.莫里斯在他的著作《疼痛文化》中提到，20 世纪50 年代，旧金山一家退伍军人医院研究发现，美国的犹太裔和意大利裔患者倾向于坦率喊疼，而爱尔兰裔和盎格鲁–撒克逊新教徒出身的患者则更会咬牙忍痛。
——《止痛毒丸》P24
李清晨：止痛药的滥用在中国，我们可以认为不是很严重的问题。中国主要的问题是，还处在疼痛治疗不足的阶段；而美国有点过了，对疼痛过度关注，导致他们有点矫情，导致止痛药越用越滥。《止痛毒丸》里有一组调查数据显示，慢性疼痛问题其实规模惊人。书中提到，“有将近一半的美国家庭中，每户至少有一名成员正在遭受慢性疼痛”，需要吃止痛药。换言之，全美有接近五千万的患者在吃止痛药。
中国对疼痛还不太重视，或者我们民族的文化素质决定了对疼痛的主要观念是忍，“我忍一忍就过去了”，所以忽略了很多疼痛，也造成了很多不必要的痛苦。去讨论这两种情况哪种更好，有一点像“比烂”。当然是合理应用最好，成瘾和治疗不足都有问题。
比较典型的就是女性相关的痛经、分娩痛等等，尤其分娩阵痛，实际是可以通过现代的技术手段减轻一点。要把对女性分娩疼痛的关怀作为一项提高人民生活水平的很重要的事情。不能想着“生孩子谁不疼啊，大家都能忍，别人能忍，为什么你不能忍”，我们经常听到这种说法。对这种疼痛的理解，或者对疼痛的处理，也要随着文明的进步有所改进。比如对于中晚期癌症患者和进入临终关怀阶段的患者，止痛是非常重要的对症处置，阿片类药物的使用不可避免。
关于止痛的中外差异 “中国主要的问题还是疼痛治疗不足”
截至2021年，约有25万美国人死于嗑药过量。使用的都是制药公司生产、医生开出了处方的合法药物。
——《止痛毒丸》P2
林鹤：从1997年开始，就有人发现奥施康定引人成瘾，向药厂（普渡）提出了警告。但他们仍然在大量推广，包括1997年他们向美国疼痛协会捐赠了50万美金，就是为了让专家帮他们推广这些阿片类强效麻醉剂，而且为他们背书，说这个药的医源性成瘾概率只有1%。事实上医源性药物成瘾的正常人口比例应该是10%。
2000年初美国就有一个州的检察官向全国发出警告，说这个药有可能导致成瘾，已经有太多的病例报告。在那年普渡卖奥施康定的销售额是10亿美金。2007年美国司法部对普渡公司以及它的三名高管提出了罪案控诉，公司重罪起诉，三名高管轻罪起诉。通过鲁道夫· W. 朱利安尼，著名的纽约前市长领衔的律师团队的努力，最终几方达成了认罪和解。普渡这个公司交了6亿美金的罚金，三名高管交了3450万美金的罚金，同时被判三年缓刑和400小时社区服务。也就是说，他们花了3000多万就逃脱了住监狱。
2021年，普渡提请破产保护，其中达成的一条协议是，萨克勒家族共同支付60亿美金，换取未来没有任何一名家族成员会因普渡的业务而被起诉。
从《止痛毒丸》这个故事我们可以看到，由金钱驱动形成了多方势力的某种合谋，最终把一种解人痛苦的药，变成了印钞机一样的杀人机器，这就是医学史上人性的幽暗造成的巨大悲剧。
李清晨：《止痛毒丸》提到一个小镇医生，很认真地写了一封信给（普渡）这个医药公司，他是出于医生的仁心——是不是你们不知道？我好心提醒你们。可是普渡公司就使劲装傻：“好吧，我们知道了，我们跟你一起调查这个事情”。实际这个小镇医生写这封信是在2000年，而普渡公司早在1997年就知道药物的医源性成瘾概率高的问题了，但他们选择无视这件事，并继续用非常高明的营销手段——用书里面的原话说，让医生开出雪片式的处方。这就是在利益面前蒙蔽了自己的良心。
我觉得《止痛毒丸》中涉及的很多医生也有问题，他们不会完全不知道，如果所有的医生都像那个小镇医生那样，敏感地发现了问题，哪怕及时提醒来开处方的病人，奥施康定也不至于在美国造成那么大的悲剧。
就像疼痛一样 “人性的自私也是我们生活的一部分”
长期追踪此事让我明白一点，无论是在美国、中国还是在其他任何地方，医学和政府政策都必须以科学为主导。肆意使用阿片类药物的情况仍在花样百出地继续发展，因为市场营销的力量盖过了科学，导致悲剧的结果。
——《止痛毒丸》中译本序
林鹤：李清晨医生所著《心外传奇》的故事让我们看到医学进步光明的一面，而《止痛毒丸》讲的是在医和药领域，人性的一些幽暗造成的悲剧。
清晨医生曾经说过的一句话特别打动我，他写作这些科普作品的一个目的是，用科学进步的历史取代王侯将相的历史。虽然他是出于医学史研究和医生的立场，但这和我们整个历史研究的趋势是非常一致的，就是用普通人的小历史，来替代帝王将相的大历史，在此说一下，这也是我们“A纪实”译丛的宗旨。
李清晨：当然科学进步的历史不都像《心外传奇》这样，有光明的、高尚的、向上的、积极的一面，而是也有《止痛毒丸》里写的这些问题。
理性的力量是引导社会自我完善的一股主要力量，但它并没有我们想象的那么强大。不是有一条理性的路线，大家直接就奔向美好社会了。理性的力量最终能推动社会进步，一定是通过每个普通人非常狭隘的目的和想法实现的。
比如药厂有它逐利的想法，甚至可以为了利益不顾公众的健康，这是它推动社会改变的一个方式。可公众被伤害了以后，不会坐以待毙，也会有闪耀着理想主义光辉的人，就像那个小镇医生一样，带领一些人发起诉讼，通过他们的方式把药厂邪恶的那一面遏制住。最终是通过一种合力导致这个社会自我完善和进步，这是我们社会的现状。
我跟大家推荐《止痛毒丸》，除了它有助实际解决、处理疼痛这种比较现实的目的，还有一层原因是在理想层面——读书不一定能改变我们的命运，但有可能帮助我们更好地理解社会，理解现实世界。就是这个世界不全是光明的、向上和积极的一面，而有它阴暗、复杂的一面。人性也不都像你看起来的那么美好，有它非常自私的目的，甚至这个目的是很邪恶的，可以为了他自己的利益，去伤害你。这些就像疼痛一样，也是我们生活的一部分。我们的生活里面不可能只有甜，有些疼你是躲不过去的。
